Formularz zamówienia

Wypełnij i prześlij formularz zamówienia na kolportaż online.

Pobierz warunki współpracy

Pobierz Ogólne warunki realizacji kolportażu w pliku PDF. (.pdf – 152 KB)

Ogólne warunki realizacji kolportażu.

obowiązujące od 3.03.2017 r.

Zleceniodawcą jest zamawiający usługę kolportażu w serwisie kolportazpolska.pl
Zleceniobiorcą jest firma marketingserwis.pl Jerzy Zawirski z siedzibą w Tarnowie przy ul. Narutowicza 22, o numerze NIP 873-121-50-15

§1

1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać kolportaż ulotek na zasadach określonych w ogólnych warunkach współpracy na stronie www.kolportazpolska.pl
2. (skreślony)
3. Użyte w treści sformułowanie:
– „Obiekt” oznacza pojedynczą placówkę Zleceniodawcy, sprecyzowaną w zleceniu składanym przez Zleceniodawcę.
– „Teren miejski” oznacza teren, na którym przeprowadzono kolportaż wskazany w zamówieniu i obejmuje on obszar miast mających powyżej 7000 skrzynek listowych.
– „Teren pozamiejski” oznacza teren, na którym przeprowadzono kolportaż wskazany w zamówieniu i obejmuje on teren wszystkich miejscowości mających poniżej 7000 skrzynek listowych.
– „Rejon kolportażu” oznacza uzgodnione między stronami miejsca kolportażu
4. Kolportaż uważa się za dokonany, jeżeli ulotka została umieszczona w jakimkolwiek widocznym lub łatwo dostępnym miejscu, a w domkach jednorodzinnych, jeżeli jest taka możliwość, na bramce danego lokalu, a w szczególności w skrzynce na ulotki. Każda akcja kolportażowa realizowana jest na bazie zamówienia szczegółowego. Zamówienie określa termin kolportażu, nakład ulotek, rejony kolportażu oraz cenę. Jeżeli Zleceniobiorca nie może wykonać kolportażu ulotek w sposób wskazany w zamówieniu, wówczas może pozostawić ulotki w innym, widocznym lub łatwo dostępnym miejscu, w szczególności w skrzynce na korespondencję lub innym przeznaczonym specjalnie na ulotki i materiały reklamowe miejscu.
5. Zleceniodawca przyjmuje do wiadomości, że w miejscach, gdzie nie można kolportować materiałów reklamowych ze względu na umieszczone przez właścicieli lub zarządców nieruchomości zakazy kolportażu, z tytułu nierespektowania niniejszego zakazu mogą zostać nałożone kary porządkowe. Jeżeli Zleceniodawca zleca mimo obowiązujących zakazów kolportaż materiałów reklamowych w tych lokalizacjach, akceptuje jednocześnie przeniesienie na siebie kar porządkowych w pełnej wysokości.
6. Zleceniobiorca będzie każdorazowo informował Zleceniodawcę o problemach pojawiających się w trakcie kolportażu.
7. Za wszystkie ewentualne szkody powstałe po odebraniu ulotek, w tym ich zagubienie lub zniszczenie, odpowiedzialność materialną ponosi Zleceniobiorca.
8. Zleceniodawca nie może się powoływać na dodatkowe ustalenia (zastrzeżenia) dotyczące kolportażu materiałów reklamowych, jeżeli nie wskazał ich wyraźnie w zamówieniu. Treść zamówienia nie może zmieniać postanowień niniejszych Ogólnych warunków współpracy, a jeżeli jest z nimi sprzeczna to za wiążące przy jego realizacji przyjmuje się ustalenia zawarte w Ogólnych warunków współpracy. Dodatkowe ustalenia mogą zostać dokonane tylko i wyłącznie w formie pisemnej za zgodą obu stron. W szczególności dotyczy to odstępstw od zasad kolportażu materiałów reklamowych i kontroli kolportażu.

§2

Zamawiający będzie składał zamówienia szczegółowe za pośrednictwem formularza zamówienia dostępnego na stronie internetowej Zleceniobiorcy www.kolportazpolska.pl, przynajmniej na trzy dni przed planowanym kolportażem.

§3

1. Strony ustalają stawkę wynagrodzenia za kolportaż zgodnie z cennikiem umieszczonym na stronie Zleceniobiorcy każdorazowo w chwili przyjęcia zamówienia szczegółowego, a w przypadku kolportażu niestandardowego na podstawie ustaleń indywidualnych. Jest to kwota netto, do której należy doliczyć obowiązujący podatek VAT.
2. Zleceniodawca zobowiązuje się zapłacić Zleceniobiorcy wynagrodzenie w kwocie określonej na fakturze, w terminie 7 dni od daty wystawienia faktury za kolportaż, nie później jednak jak przed rozpoczęciem kolejnego kolportażu. Od przeterminowanych płatności naliczane będą odsetki ustawowe za każdy 1 dzień opóźnienia.
3. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawienia faktury VAT bez podpisu Zleceniodawcy. Za doręczenie faktury VAT uważane będzie wysłanie jej na adres e-mail wskazany przez Zleceniodawcę w zamówieniu. Zleceniodawca nie może powstrzymywać się z zapłatą należności z powodu trwania wyjaśniania zgłoszonej przez niego reklamacji.
4. Zleceniobiorca ma prawo nie realizować zlecenia kolportażu, jeżeli Zleceniodawca nie wywiązał się jeszcze z płatności za poprzednie akcje kolportażowe.
5. Zleceniodawca zobowiązuje się do nie korzystania (w szczególności zawierania umów o kolportaż materiałów reklamowych) z usług podmiotów i osób współpracujących ze Zleceniobiorcą i wykonujących w imieniu Zleceniobiorcy, czynności wchodzące w zakres realizacji zlecenia, bez pośrednictwa i wyraźnej pisemnej zgody Zleceniobiorcy. Za podmiot współpracujący ze Zleceniobiorcą uważa się w szczególności podmioty i osoby bezpośrednio realizujące kolportaż w imieniu Zleceniobiorcy.
6. Zleceniodawca zobowiązany jest do nieujawniania tajemnicy przedsiębiorstwa Zleceniobiorcy w rozumieniu ustawy – o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (np. dotyczących stosowanych cen, zamierzonych i zrealizowanych wielkości zamówień, zasad realizacji usług, sposobów kolportażu, zasad kontroli i sposobów kontroli kolportażu) oraz wszelkich innych informacji, które zostały przekazane Zleceniodawcy lub o których dowiedział się on w związku z realizacją zamówienia, w szczególności:
– informacje dotyczące działalności handlowej Zleceniobiorcy i jego Klientów,
– informacje dotyczące organizacji pracy,
– know-how w zakresie pozyskiwania Klientów,
– bazy danych, w tym adresowe bazy danych stworzone przez Zleceniobiorcę a udostępnione Zleceniodawcy,
– wszelkie informacje przekazane w jakikolwiek sposób (np. e-mailem, faksem, telefonicznie) dotyczące zasad, trybu, sposobu kolportażu materiałów reklamowych,
– wzory dokumentów przekazane Zleceniodawcy, a wykorzystywane w procesie kolportażu materiałów reklamowych.

§4

Strony ustalają następujące zasady należytego wykonania kolportażu przez Zleceniobiorcę:
1. Zleceniodawca zleca kolportaż poprzez przesłanie wypełnionego Formularza zamówienia kolportażu, ze strony www.kolportazpolska.pl, najpóźniej trzy dni robocze przed rozpoczęciem kolportażu.
2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia kolportażu z zachowaniem pełnej staranności.
3. W każdym z miast lub terenów pozamiejskich planowana jest maksymalnie jedna kontrola. Kontrola w danym obszarze będzie obejmowała również tereny wokół danego miasta, jeżeli były tam kolportowane druki. Wyniki tej kontroli będą odnosiły się do całego kontrolowanego podczas tej kontroli obszaru.
4. Kontrola na terenach miejskich i pozamiejskich jest przeprowadzana maksymalnie do 24 (dwudziestu czterech) godzin od chwili zakończenia kolportażu w tym rejonie.
Jeśli jednak w ramach jednej akcji kolportażowej obszar kolportażu dla poszczególnych obiektów Zleceniodawcy, obejmować będzie wyłącznie tereny pozamiejskie, kontrola na terenie tych obszarów jest przeprowadzana maksymalnie do 6 (sześciu) godzin od chwili zakończenia kolportażu w tym rejonie.
5. Ustalenie terminów kontroli kolportażu leży po stronie Zleceniodawcy. Ustalenie terminu kontroli powinno się odbyć najpóźniej podczas trwania kolportażu. Brak zgłoszenia żądania przeprowadzenia kontroli ze strony Zleceniodawcy jest jednoznaczny z rezygnacją z kontroli. W takiej sytuacji nie przeprowadza się kontroli kolportażu, o której mowa szczegółowo w §5 ust.2 i następne, a Zleceniodawca jest zobowiązany do podpisania formularza zaniechania kontroli. Zleceniodawca nie może później kwestionować należytego wykonania kolportażu w odniesieniu do Obszaru w którym nie odbyła się kontrola. Żądanie przeprowadzenia kontroli należy złożyć pisemnie, telefonicznie lub poprzez pocztą elektroniczną. Zleceniodawca nie może później kwestionować należytego wykonania kolportażu w odniesieniu do Obszaru, co do którego w terminie nie złożył wniosku o przeprowadzenie kontroli kolportażu. W tej sytuacji nie przeprowadza się kontroli kolportażu, o której mowa szczegółowo w §5 ust.2 i następne, a Zleceniodawca jest zobowiązany do wypełnienia i podpisania formularza zaniechania kontroli.
6. Tryb i formę wspólnej kontroli określa Regulamin przeprowadzania wizji lokalnej.

§5

1. Zleceniodawca wyznaczy upoważnione osoby do przeprowadzenia wspólnej kontroli oraz do podpisania protokołu z kontroli. Strony ustalają, iż każda osoba delegowana do przeprowadzenia kontroli w każdym z Obiektów Zleceniodawcy i obecna na kontroli w imieniu Zleceniodawcy, uważana będzie za ważnie umocowaną do udziału w tej kontroli i reprezentowania Zleceniodawcy, nawet, jeżeli nie posiada pisemnego upoważnienia (pełnomocnictwa). Zleceniodawca nie może kwestionować wyników kontroli kolportażu powołując się na to, że osoby przez niego wskazane nie są już jego pracownikami lub już z nim nie współpracują albo nie miały pisemnego pełnomocnictwa/upoważnienia. Nieobecność osób wyznaczonych do kontroli kolportażu przez Zleceniodawcę uprawnia pozostałe upoważnione do tego osoby do dokonania kontroli bez udziału nieobecnych osób. Nieobecność osób wyznaczonych do kontroli kolportażu przez Zleceniodawcę uprawnia Zleceniobiorcę do jednostronnego podpisania protokołu kontroli.
2. Za należyte wykonanie kolportażu uważa się 90% wskaźnik pozytywnych odpowiedzi w Obszarze objętym kolportażem.
3. W przypadku stwierdzenia przez Zleceniodawcę, w oparciu o wyniki wspólnej kontroli, skuteczności mniejszej od zakładanych 90% w danym Obszarze, wynagrodzenie za kolportaż ulotek pomniejsza się o 1% za każdy 1 % mniejszej skuteczności od 90%, maksymalnie do 100% wartości zlecenia dla danego Obszaru w danym zamówieniu.
4. Opóźnienie kontroli z przyczyn dotyczących Zleceniodawcy o każde 24 godziny od planowanego terminu kontroli, powoduje obniżenie wymaganego progu skuteczności o 10%.
5. Zleceniobiorca jest zobowiązany na własny koszt do poprawienia błędów w kolportażu, jeżeli taka możliwość istnieje, po wcześniejszym uzgodnieniu ze Zleceniodawcą.
6. Jedyną przyczyną obniżenia wartości wynagrodzenia za kolportaż zlecony przez Zleceniodawcę, są negatywne wyniki protokołu z kontroli kolportażu z obliczonym wskaźnikiem skuteczności. Ewentualne reklamacje muszą zostać zgłoszone na piśmie przez Zleceniodawcę najpóźniej do 48 godzin od faktycznego zakończenia kolportażu, przewidzianego w zleceniu.
7. Obowiązkiem Zleceniodawcy jest niezwłoczne powiadamianie Zleceniobiorcy o wszelkich sygnałach napływających do Zleceniodawcy i mogących świadczyć o złym wykonywaniu kolportażu lub zagubieniu ulotek. Sygnały te należy sprawdzić komisyjnie. Za każdą jedną zagubioną w pakietach ulotkę, Zleceniodawca pomniejszy fakturę o wartość kosztu wydruku zagubionej ilości ulotek. Nie dotyczy to jednak niskiej skuteczności wyniku uzyskanego podczas kontroli o czym mowa w punkcie 3 niniejszego paragrafu.
8. W przypadku, gdy kolportaż trwa dłużej niż 3 dni, dopuszcza się przeprowadzenie dodatkowej kontroli kolportażu w drugim dniu kolportażu. Ostateczna kontrola odbywa się po zakończeniu kolportażu. W trakcie obu kontroli kontrolowana jest ilość lokalizacji wskazana w Regulaminie przeprowadzenia wizji lokalnej w punkcie nr 12 tegoż Regulaminu. Wyniki obu kontroli traktowane są jako obowiązujące i są sumowane dla całego kolportażu.
9. W przypadku, gdy kolportaż przeprowadzany jest na obszarze miejscowości/wsi/osiedli w pobliżu miasta, w którym został przeprowadzony kolportaż, Zleceniodawca i Zleceniobiorca dołożą wszelkich starań, aby kontrolę dystrybucji na terenie miejscowości/wsi/osiedli w pobliżu miasta przeprowadzić następnego dnia po zakończeniu dystrybucji na tym terenie.
10. Po zakończeniu kontroli kolportażu lub po zakończeniu kolportażu, jeżeli Zleceniodawca zrezygnował z przeprowadzenia kontroli kolportażu lub jej wyraźnie nie zażądał, Zleceniobiorca wystawi fakturę VAT.

§6

W sprawach nie uregulowanych w niniejszych Ogólnych warunkach współpracy stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego.

§7

1. Osoby składające zamówienie oświadczają, że są w pełni umocowane do jego złożenia w imieniu osób, które reprezentują i wedle ich wiedzy nie istnieją w tym względzie żadne ograniczenia. W przeciwnym razie osoby składające zamówienie ponoszą pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone stronie Zamawiającego jakie ta poniosła wskutek złożenia zamówienia, a niepotwierdzenia czy niewykonania jej przez drugą stronę.
2. Punkt 1 bieżącego paragrafu, dotyczy także oświadczeń osób podpisujących dokumenty wystawiane w trakcie wykonywania zlecenia.

§9

1. Niniejsze Ogólne warunki współpracy zostały opublikowane w dniu 2 marca 2017 r. i obowiązują dla zamówień złożonych od dnia 3 marca 2017 r.
2. Składając zamówienie Zleceniodawca akceptuje niniejsze Ogólne warunki współpracy.
3. Potwierdzenie zamówienia przez Zleceniobiorcę i Zleceniodawcę jest równoznaczne z zawarciem umowy między stronami na zasadach określonych w niniejszych Ogólnych warunkach współpracy
4. Wszelkie spory mogące wyniknąć z niniejszej umowy rozpatrywać będzie Sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.

Załącznik nr 1 Tryb przeprowadzania wizji lokalnej

Regulamin przeprowadzania wizji lokalnej

1. „Obszar” oznacza teren, na którym przeprowadzono kolportaż wskazany w zamówieniu.
2. W kontroli bierze udział przedstawiciel Zleceniobiorcy i Zleceniodawcy. Przedstawiciel Zleceniodawcy wyznacza lokalizacje do kontroli w ramach danego Obszaru.
3. Wyniki raportu ze wspólnej kontroli kolportażu są jedyną podstawą do złożenia reklamacji w odniesieniu do zakończonego kolportażu.
4. Zleceniobiorca ma obowiązek poinformować Zleceniodawcę o rozpoczęciu akcji dystrybucyjnej i jej planowanym zakończeniu, umawiając się jednocześnie na wspólną kontrolę, jeżeli informacje te nie wynikają z wcześniejszych ustaleń zarówno pisemnych jak i ustnych dokonanych pomiędzy stronami.
5. Zleceniodawca ma obowiązek oddelegować osobę lub osoby upoważnione do kontroli. Jeżeli tego nie zrobi, kontrolę przeprowadza tylko Zleceniobiorca, a wyniki jego kontroli są wiążące i obowiązujące. W takiej sytuacji Przedstawiciel Zleceniodawcy podpisuje oświadczenie o zaniechaniu kontroli, a w przypadku braku podpisania tego oświadczenia przyjmuje się, że Zleceniodawca zrezygnował z kontroli kolportażu.
6. Kontrola przeprowadzona jest w formie wizji lokalnej, w ramach danego Obszaru. W ramach danego Obszaru wyznaczonego do kontroli wyznacza się lokalizację (nazwa i adres), które podlegają bezpośredniej kontroli. Lokalizacja to:
a) cała ulica domków jednorodzinnych,
b) 1 blok, jeśli posiada on 2 klatki schodowe,
c) 1 klatka schodowa, gdy blok ma więcej niż 2 klatki schodowe, (jeśli np. mamy blok 4-piętrowy, który ma 8 klatek, to można w nim sprawdzić 2 lub 3 lokalizacje).
7. Kontrolę przeprowadza się tylko w lokalizacjach, w których zakończył się kolportaż, nie później jednak niż 24 godziny po zakończeniu kolportażu. Zleceniobiorca ma prawo odmówić przeprowadzenia kontroli w odniesieniu do Obszaru i lokalizacji, w których chęć kontroli Zleceniodawca zgłosił po upływie 24 godzin od zakończenia kolportażu. Jeśli kolportaż zostanie zakończony wcześniej dopuszcza się wcześniejsze przeprowadzenie kontroli. O wcześniejszym zakończeniu kolportażu informuje Zleceniobiorca, który w takim wypadku zapewnia do kontroli własny samochód lub pokrywa koszt taksówki. Opóźnienie kontroli o każde 24 godziny od planowanego terminu kontroli z przyczyn dotyczących Zleceniodawcy, powoduje obniżenie wymaganego wskaźnika pozytywnych odpowiedzi o 10%.
8. W kontrolowanym Obszarze należy sprawdzić czy udało się dostarczyć ulotkę Zleceniodawcy pod kontrolowany adres w wyznaczonej do kontroli lokalizacji z tego Obszaru.
9. Aby sprawdzić czy kolportaż w danym Obszarze przebiegł prawidłowo, w wyznaczonych lokalizacjach należy skontrolować odpowiednią liczbę adresów poprzez kontakt bezpośredni z mieszkańcami i zadanie pytania: „Czy Pan(i) otrzymał(a) ulotkę?” oraz okazanie kolportowanej ulotki. W ankiecie uwzględniane będą tylko odpowiedzi „TAK” lub „NIE”. Nie uwzględniane są odpowiedzi „Nie wiem”, „Nie pamiętam”.
10. W kontroli operujemy nazwami: lokalizacja i jej adres. Na raporcie z kontroli zaznaczane jako „1” lub „0” są wyniki z lokalizacji, a nie z pojedynczych adresów mieszkalnych.
11. W danej lokalizacji sprawdzane są standardowo 3 adresy mieszkalne:
jeśli w dwóch lub trzech adresach są odpowiedzi „Tak – dostałem ulotkę”, to na raporcie wpisywana jest lokalizacja, np. os. Szkolne 24 (klatka 1) – wynik, „1” co oznacza wynik pozytywny
jeśli w tejże lokalizacji w dwóch lub trzech adresach są odpowiedzi „Nie – nie dostałem ulotki”, to na raporcie z kontroli wpisywana jest lokalizacja, przykładowo: os. Szkolne 24 (klatka 1) – wynik ”0”, co oznacza wynik negatywny
jeśli w danej lokalizacji, chociaż jedna osoba pytana pokaże ulotkę, to uznajemy taką lokalizację, jako „1” co oznacza wynik pozytywny
12. Łączna liczba lokalizacji do kontroli wynosi:
do 25 jeśli w danym Obszarze kolportowane jest do 30 000 ulotek
od 25 do 50 jeśli w danym Obszarze kolportowane jest od 30 000 do 100 000 ulotek
od 50 do 80 jeśli w danym Obszarze kolportowane jest powyżej 100 000 ulotek
Zleceniobiorca nie może żądać przeprowadzenia kolejnych kontroli większej ilości lokalizacji w danym Obszarze niż przewidziane w niniejszym Regulaminie.
13. Po zakończeniu kontroli strony spisują protokół z wnioskami na temat kolportażu. Wzór protokołu posiada przy sobie przedstawiciel Zleceniobiorcy.
14. Na życzenie każdej ze stron, kontrola może być powtórzona celem wyjaśnienia ewentualnych niejasności, nie później jednak niż w 24 godziny po pierwszej kontroli, według zasad obowiązujących dla pierwszej kontroli. Koszty takiej kontroli ponosi wyłącznie strona żądająca powtórzonej kontroli.

Składając zamówienie akceptujesz powyższe warunki współpracy.

Załącznik nr 2 Wzór zamówienia

ZAMÓWIENIE NA KOLPORTAŻ
dla marketingserwis.pl Jerzy Zawirski
33-100 Tarnów, ul. Narutowicza 22, NIP 8731215015

Zamawiający (dane do faktury)

Nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osoba do kontaktu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kolportaż

Miasto(a) kolportażu: . . . . . . . . . . . . . . . Ilość druków: . . . . . . . . . . . . . . . .

Rodzaj druku: ulotka / gazetka / inne*: . . . . . . . . . . . . waga (jeśli powyżej 50g/szt.): . . . . . .

Planowana data wykonania kolportażu od: . . . . . . . . . . . . . . . do: . . . . . . . . . . . . . . .

planowana data jest tylko sugestią i wymaga potwierdzenia przez zleceniobiorcę

Ustalona cena netto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . (jeśli nie była wcześniej ustalona zostanie przesłana przed realizacją)

Inne usługi

Chcę zamówić projekt graficzny TAK / NIE*

Chcę zamówić druk TAK / NIE*

Odbiór

Miejsce odbioru materiałów reklamowych (nazwa i adres sklepu/biura): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osoba odpowiedzialna za przekazanie materiałów (jeśli inna niż osoba do kontaktu):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Osoba odpowiedzialna za kontrolę (jeśli inna niż osoba do kontaktu):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uwagi:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zapoznałem/am się i akceptuję załączone ogólne warunki współpracy.

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pieczęć i podpis data

*) zakreśl właściwe